Amikor van igazolás, mégsem jár táppénz

Az orvosi igazolás megérkezésével még nem ér véget a foglalkoztató és a társadalombiztosítási kifizetőhely feladata. Meg kell nézni, hogy jogosult orvos állította-e ki, az adatok összefüggnek-e, megfelelő-e a keresőképtelenségi kód, és az érintett időszakra fennállhat-e táppénzre való jogosultság. 

Nem szabad azonban megfeledkezni arról, hogy sem a munkáltató, sem a kifizetőhely nem orvosi felülvizsgáló szerv. 

A jó ügyintézés kulcsa annak felismerése, hol húzódik az orvosi és a társadalombiztosítási döntés határa.

Az orvos dönt a keresőképtelenségről, a kifizetőhely a jogosultságról

A keresőképtelenség eseteit a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) 44. §-a határozza meg. Keresőképtelen lehet például az, aki betegsége miatt nem tudja ellátni a munkáját, aki várandóssága vagy szülése miatt nem képes dolgozni, aki fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásban részesül, továbbá meghatározott feltételekkel a beteg gyermekét ápoló vagy a kórházban mellette tartózkodó szülő is.

Annak eldöntése, hogy az egészségi állapot alapján fennáll-e a keresőképtelenség, orvosszakmai kérdés. 

Az elbírálás részletes szabályait a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről szóló 102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet (Kr.) tartalmazza. A foglalkoztató vagy a kifizetőhely nem mondhatja azt, hogy a munkavállaló szerinte már egészséges, ezért az igazolást nem fogadja el.

Az orvosi igazolás ugyanakkor még nem jelent automatikusan táppénzt. 

A kifizetőhelynek az Ebtv. alapján meg kell vizsgálnia – többek között – a biztosítás fennállását, a járulékfizetési kötelezettséget, a munkavégzési kötelezettséget és azt is, hogy az adott időre jár-e betegszabadság. Vagyis az orvos a keresőképtelenség tényéről dönt, a kifizetőhely pedig arról, hogy ehhez kapcsolódik-e pénzbeli ellátás. Ez a két kérdés összefügg, de nem ugyanaz.

Mikor nem jár táppénz?

Tipikus példa a gyermek gondozása céljából igénybe vett fizetés nélküli szabadság. Ha a munkavállaló ezt a szabadságot tölti, nincs munkavégzési kötelezettsége. Ha erre az időre az orvos – akár veszélyeztetett várandósság miatt – keresőképtelenségi igazolást állít ki, az igazolás önmagában nem teszi őt táppénzre jogosulttá. Jogilag nincs olyan munkavégzési kötelezettség, amelynek a betegség vagy a várandósság miatt ne tudna eleget tenni. Más a helyzet, ha a fizetés nélküli szabadságot megszünteti, és ismét munkavégzési kötelezettség terhelné.

A kezdőnap vizsgálata pihenőnapnál is okozhat meglepetést. Ha az új keresőképtelenséget szombattól igazolják, de a biztosított hétfőig nem lett volna köteles dolgozni, a táppénzre való jogosultság kezdőnapja – az ügy körülményeitől függően – hétfő lehet. Ha viszont a keresőképtelenség már fennáll és folyamatos, a táppénz minden naptári napra járhat, így a pihenőnapokra is. Nem érdemes tehát ugyanazt a logikát alkalmazni a keresőképtelenség kezdetére és a már folyamatban lévő ellátásra.

Az igazolás első ellenőrzése

A Kr. szerint a keresőképtelenség elbírálására és igazolására – többek között – a finanszírozási szerződéssel rendelkező háziorvos, házi gyermekorvos, valamint a kijelölt járóbeteg-szakellátó orvos jogosult. A keresőképtelenséget főszabály szerint az „Orvosi igazolás keresőképtelen állományról” elnevezésű nyomtatvány tanúsítja. Kórházi kezelésnél külön intézményi igazolás készül, a gyermek kórházi kezelése alatt vele együtt tartózkodó szülő pedig szintén erre rendszeresített igazolást kap.
Az ügyintézőnek célszerű ellenőriznie a biztosított azonosító adatait, az igazolt időszakot, a kódot, az orvos adatait, aláírását és bélyegzőjét, valamint azt, hogy kezdődő vagy folyamatos keresőképtelenségről van-e szó. Két hétnél hosszabb keresőképtelenségnél az igazolást legalább kéthetenként ki kell állítani. Az egymást követő iratok dátumait ezért össze kell olvasni: ne maradjon indokolatlan rés vagy tisztázatlan átfedés.

A „Folyamatos keresőképtelenség” mezőben szereplő X nem apró formai részlet. Ha nincs X, az irat új keresőképtelenséget jelez; ha van, egy korábban megkezdődött állapot folytatását. Ennek jelentősége lehet a betegszabadság, a táppénzelőzmény és az ellátás kezdőnapjának megállapításakor is.
Ha valamely adat hiányzik vagy ellentmondásos, először azt kell mérlegelni, hogy a hiány valóban akadályozza-e az elbírálást. Nem minden pontatlanság miatt kell visszaküldeni az iratot. A cél az ügy tisztázása, nem az, hogy minél több pecsét legyen a papíron.

Több jogviszony, több munkakör

Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget jogviszonyonként, az adott munkakörre tekintettel kell elbírálni és igazolni. Előfordulhat ugyanis, hogy valaki az egyik munkáját egészségi állapota miatt nem tudja ellátni, a másik tevékenységét viszont igen. Abban az esetben, ha a biztosított mindkét jogviszonyában keresőképtelen, az orvosnak külön igazolást kell kiállítania.
A munkakör hiányos vagy pontatlan megjelölése önmagában nem lehet az elutasítás oka. Az orvost akkor indokolt pontosításra felhívni, ha kétséges, hogy az igazolás arra a munkakörre vonatkozik-e, amelyre a biztosított táppénzt igényel. Egy elírás és egy érdemi bizonytalanság nem ugyanaz.