Külföldi gyógykezelések magyar tb támogatással

Az alábbiakban azokat a magyar tb támogatással külföldön igénybe vehető gyógykezeléseket ismertetjük, amelyeket előzetesen benyújtott kérelem alapján, engedély mellett vehetünk igénybe.

A tb által támogatott, azonban előzetes engedélyhez kötött külföldi kezeléseket az alábbi három csoportba sorolhatjuk:

• Külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján
• Határon átnyúló egészségügyi ellátás
• Külföldi gyógykezelés méltányosságból

A fenti külföldi gyógykezelésekre szóló engedély a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő által meghatározott időszakon belül használható fel.

Külföldi gyógykezelés az uniós rendeletek alapján

Ha megnézzük a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő honlapját, hosszabb várakozási idővel igénybe vehető műtéti ellátásokkal szembesülünk. Például, hogy a csípőprotézis műtét tervezett átlagos várakozási ideje 130 nap; a nyitott szívműtétek tervezett átlagos várakozási ideje 61 nap. Ha tovább nézzük a várólistákat, akkor láthatjuk, hogy adott ellátásokon belül a várakozási idő országrészenként eltérő. Például nyitott szívműtétek tervezett átlagos várakozási ideje Dél-Közép Magyarországon 86 nap, míg Észak-Közép Magyarországon 4 nap.

Ezért érdemes a következőre figyelemmel lenni:

Az uniós rendeletek alapján igénybe vehető külföldi gyógykezelésnél úgy rendelkezik a jogszabály, hogy ha az ellátás a társadalombiztosításba befogadott (azaz Magyarországon is hozzáférhető), akkor a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) megvizsgálja, hogy a kérelmet benyújtott beteg ellátható-e Magyarországon. Azaz a kérelemben megjelölt orvosilag indokolt időn belül el tudja-e látni őt közfinanszírozott magyar egészségügyi szolgáltató. Ha el tudja látni, akkor a NEAK elutasítja a kérelmet, és javaslatot tesz a hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatóra úgy, hogy előzetesen tájékozódik a hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató fogadókészségéről. Ha a magyar egészségügyi szolgáltató tudja fogadni a beteget, akkor ez azt jelenti, hogy teljesen jogszerűen juthat a beteg Magyarországon belül gyorsabban ellátáshoz. Ez a „gyorsabb” magyar egészségügyi ellátás tehát az uniós rendeletek alapján külföldi gyógykezelésre benyújtott kérelmen alapul.

Ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül Magyarországon a fentiek alapján nem biztosítható, és külföldi egészségügyi szolgáltatónál az ellátás minősége és biztonsága, költséghatékonysága is megfelelő, akkor a NEAK tájékozódik az Európai Gazdasági Térség vagy Svájc területén letelepedett közfinanszírozott szolgáltatónál az intézmény fogadókészségéről és a gyógykezelés lehetséges időpontjáról, és ez alapján engedélyezi a külföldi gyógykezelést (azaz kiadja az uniós rendeletek szerinti jogosultság-igazolást és a bírálati lapot).

Megjegyzés: A külföldi gyógykezelés kötelezően meg nem térítendő részére pl: utazás és a kísérő költségére is, a NEAK – a beteg kérésének és a kezelőorvos javaslatának a figyelembevételével – méltányosságból támogatást nyújthat.

 Külföldi gyógykezelés határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében

A határon átnyúló egészségügyi ellátásról az Unió 2011/24/EU irányelve rendelkezik. A határon átnyúló egészségügyi ellátásra az Európai Unióban letelepedett szolgáltatónál az alábbi esetekben kerülhet sor:

• ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a külföldi gyógykezelést az uniós rendeletek hatálya alá nem tartozó szolgáltatónál, illetve bármilyen más okból nem az uniós rendeletek szabályai szerint kívánja igénybe venni, vagy
• a külföldi gyógykezelésre jogosult személy olyan engedélyt kér, amely kizárólag az ellátás igénybevételére jogosít az egészségügyi szolgáltató megjelölése nélkül*, vagy
• ha a külföldi gyógykezelésre jogosult személy által az előző pontban foglaltak szerint megjelöl egy külföldi szolgáltatót, amelyet a NEAK – költséghatékonysági okból – nem tart elfogadhatónak, és más szolgáltatóra tesz javaslatot, a beteg azonban a külföldi gyógykezelést nem az engedélyben szereplő, hanem az Európai Unió más tagállamában letelepedett egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe.

Megjegyzés: A fenti első két esetben a megfelelő kérelmet a NEAK abban az esetben utasíthatja csak el, ha az ellátás orvosilag indokolt időn belül hazai közfinanszírozott egészségügyi szolgáltatónál biztosítható. Azaz ez esetben is felmerül, hogy az egészségbiztosító felkínálja egy másik magyar tb finanszírozott szolgáltatónál az ellátást. Ha ez a feltétel nem áll fenn, akkor a NEAK engedélyezi a külföldi gyógykezelést, és döntése mellé kiadja az ún. bírálati lapot.

Költségek megtérítése

A határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevétele esetén a külföldi gyógykezelésre jogosult személy az ellátás hitelt érdemlően igazolt tényleges költségének utólagos megtérítésére jogosult, azzal, hogy a NEAK által fizetendő térítés összege nem haladhatja meg az igénybevétel idején az ellátásra vonatkozó magyarországi közfinanszírozott ellátás belföldi költségének mértékét.

Példa: ha egy adott műtéti beavatkozásért 300 000 forintot fizet a magyar egészségbiztosító, de ezt az ellátást Németországban határon átnyúló ellátás keretében veszi igénybe a beteg, ahol 900 000 forint ennek a műtétnek az ára, akkor a német szolgáltatónak a beteg által kifizetett 900 000 forintból 300 000 forintot kaphat vissza a beteg a magyar társadalombiztosítótól. A fennmaradt 600 000 forint azonban nem kerül megtérítésre, ez a beteg költsége marad.

A külföldi ellátás költségeinek megtérítésére vonatkozó kérelemhez az alábbiakat kell csatolni:

• az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá
• ha a számlából nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás hazai szabályok szerinti elszámolásához szükséges adatok az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozóan, akkor az ezen adatokat tartalmazó zárójelentést és ennek fordítását.

Ha a belföldi költség mértékéig történő megtérítést gyógyszer és gyógyászati segédeszköz esetében nem egyéb egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez kapcsolódóan kérelmezik, a költségek megtérítésének feltétele, hogy a külföldi gyógykezelésre jogosult személy a megtérítési kérelméhez csatolja

• a kiváltás alapjául szolgáló orvosi rendelvényt vagy annak másolatát,
• a rendelés alapjául szolgáló egészségügyi dokumentációt és annak fordítását és
• a külföldi számlát vagy ennek másolatát, a számla fordítását és az annak kiegyenlítésére vonatkozó igazolást, továbbá ha a számlából nem állapíthatóak meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás hazai szabályok szerinti elszámolásához szükséges adatok az ellátott betegségre, az elvégzett szolgáltatásokra, az ellátás időtartamára vonatkozóan, akkor az ezen adatokat tartalmazó zárójelentést és ennek fordítását.

Megjegyzés: A kérelmező, Magyarországon felírt gyógyszer és gyógyászati segédeszköz külföldi kiváltását megelőzően kérheti a NEAK tájékoztatását arra vonatkozóan, hogy részére milyen mértékű költségtérítés jár. A NEAK a tájékoztatását a kérelem kézhezvételétől számított 8 napon belül küldi meg.

Külföldi gyógykezelés méltányosságból

Magyarországon be nem fogadott egészségügyi ellátás esetén méltányosságból engedélyezhető a külföldi – azaz bármely országban, de elsősorban az Európai Gazdasági Térség vagy Svájc területén letelepedett szolgáltatónál – gyógykezelés. Ez esetben a NEAK a külföldi gyógykezelés iránti kérelmet és az egészségügyi dokumentációt elektronikus továbbítja az Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozatának.

Az Egészségügyi Szakmai Kollégium illetékes tagozata állapítja meg a rendelkezésre álló iratok és a beteg szükség szerinti vizsgálata alapján

• a külföldi gyógykezelés indokoltságát, valamint, hogy
• az ellátás szakmailag elfogadott-e és reális egészségnyereséggel jár-e, figyelemmel a beteg egészségi állapotára és betegségének várható lefolyására.

A külföldi gyógykezelés akkor jár reális egészségnyereséggel, ha a beteg egészségi állapotának jelentős javulását vagy romlásának csökkenését eredményezi. A Tagozat az orvos-szakmai véleményét megküldi a NEAK-nak.

A kérelem elutasítása

Ha a Tagozat azt állapítja meg, hogy a külföldi gyógykezelés szakmailag elfogadott, de annak elvégzése a külföldi gyógykezelésre jogosult személy esetén nem jár reális egészségnyereséggel, vagy az ellátás szakmailag nem elfogadott, akkor a kérelmet – a Tagozat véleménye alapján – a NEAK elutasítja.

A kérelem engedélyezése

Abban az esetben, ha a Tagozat azt állapítja meg, hogy a külföldi gyógykezelés elvégzése szakmailag elfogadott és a külföldi gyógykezelésre jogosult személy esetén reális egészségnyereséget eredményezhet, akkor a NEAK első körben dönt arról, hogy a gyógykezelés Magyarországon külföldi szakember meghívásos közreműködésével elvégezhető-e. Amennyiben nem, akkor a beteg kezelésére teljes térítés mellett külföldön kerül sor. Ekkor a Tagozat

• javaslatot tesz a külföldi egészségügyi szolgáltatóra (a Tagozat figyelembe veszi a külföldi gyógykezelésre jogosult személy kérelmében feltüntetett szolgáltatót is),
• tájékozódik az intézmény fogadókészségéről,
• javaslatot tesz a szükséges kísérő személyek számára, megvizsgálja a betegszállítás szükségességét.

Megjegyzés: A Tagozat csak abban az esetben tehet javaslatot az Európai Gazdasági Térségen és Svájcon kívül letelepedett egészségügyi szolgáltatóra, ha az ellátás az Európai Gazdasági Térség tagállamaiban és Svájcban nem érhető el, így a költségek hatékonyabb felhasználását eredményezi, vagy így reális egészségnyereség-többletet eredményez.

Jogorvoslat

A NEAK fenti döntései ellen fellebbezésnek van helye, ha

• az egészségbiztosító azzal az indokkal utasítja el a külföldi gyógykezelésre irányuló kérelmet, hogy a biztosítottat Magyarországon közfinanszírozott egészségügyi szolgáltató el tudja látni a kérelemben megjelölt orvosilag indokolt időn belül, vagy
• az egészségbiztosító a külföldi gyógykezelésre jogosult személy által választott külföldi egészségügyi szolgáltató helyett a jogosultság-igazolásban az EGT tagállamban vagy Svájcban letelepedett másik külföldi egészségügyi szolgáltatóra tesz javaslatot.

A fellebbezést a külföldi gyógykezelésre jogosult személy, vagy annak törvényes képviselője, illetve kezelőorvosa a döntés közlésétől számított 15 napon belül nyújthatja be az Országos Kórházi Főigazgatósághoz.

Továbbá, ha a biztosított valamely EGT tagállam területén ellátást vesz igénybe, az egészségbiztosító engedélyezheti a magyarországi egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállítás megtérítését. Az engedély tárgyában hozott döntés ellen fellebbezést lehet benyújtani, amelynek az elbírálása szintén az Országos Kórházi Főigazgatósághoz tartozik.