Mikor lehet a munkáltatóval megfizettetni az egészségbiztosítási ellátásokat?

Mi is az a megtérítési eljárás?

A hatályos szabály alapján a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve megtérítési eljárás keretében visszafizetteti a már nyújtott egészségbiztosítási ellátások díját/árát/összegét azzal, aki felelős valamely baleset vagy megbetegedés bekövetkezéséért, vagy másik személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy netán a haláláért. 

A visszafizetésre megtérítési eljárás keretében kerül sor. 

A megtérítési eljárás indulhat a foglalkoztatóval, vagy akár természetes személyekkel szemben is, vagy akár magánegészségügyi szolgáltató tevékenysége, illetve ártámogatott egészségügyi szolgáltatás kapcsán is. Elsőként nézzük meg a foglalkoztató és a természetes személy megtérítési kötelezettségét!

A foglalkoztató megtérítési kötelezettsége

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) alapján a foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy a foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy akár ő vagy akár a megbízottja az adott, kötelező munkavédelmi szabályokban foglaltaknak nem tett eleget, illetőleg, ha ő vagy alkalmazottja/tagja a balesetet szándékosan idézte elő. 
Ha például a foglalkoztató nem biztosította a munkavállalójának a munkájához szükséges munkavédelmi felszerelést, vagy a munkavédelmi felszerelés nem volt megfelelő, vagy a munkáltató megfelelő munkavédelmi felszerelést biztosított ugyan, de azt a munkavállaló nem viselte a munkavégzése során és az alkalmazottat a munkahelyen baleset érte, akkor az így bekövetkezett balesetből eredő ellátást – azaz a tb-támogatott egészségügyi szolgáltatás, valamint a gyógyuláshoz szükséges tb-támogatott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz árát, a keresőképtelenség idejére járó táppénzt – a foglalkoztató köteles visszafizetni az egészségbiztosítónak. 

A megtérítési eljárást a foglalkoztató székhelye szerinti kormányhivatal egészségbiztosítási szerve folytatja le. Meg kell említeni, hogy nem kell lefolytatni a megtérítési eljárást 5000 forintot meg nem haladó megtérítési kötelezettség esetén.

Természetes személy megtérítési kötelezettségei

Az Ebtv. alapján, aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. Ebben  körben olyan balesetetket kell értenünk, ahol egyértelmű a magánszeméy felelőssége (elcsúszás, kerékpáros vagy rolleres gázolás, kutyaharapás stb.) és az nem a kötelező felelősségbiztosítás körébe tartozó járművel történik.
A megtérítési eljárást az ellátásban részesült személy lakóhelye szerinti kormányhivatal egészségbiztosítási szerve folytatja le.

Mennyit kell visszafizetni a megtérítés keretében? 

Az Ebtv. úgy rendelkezik, hogy megtérítésre kötelezett a ténylegesen megállapított és folyósított egészségbiztosítási ellátásért, valamint az egészségbiztosítás keretében igénybe vett, finanszírozott egészségügyi szolgáltatásért felelős. Azaz, a megtérítésre kötelezettnek vissza kell fizetnie az egészségbiztosítónak az egészségbiztosító által átutalt táppénzt vagy baleseti táppénzt, a tb ellátás keretében igénybe vett orvosi, egészségügyi szolgáltatás finanszírozott árát, a tb-támogatott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatásának összegét. 

Ha például a sérült egy hónapig keresőképtelen, és ezen időszakban a társadalombiztosítás keretében 1 000 000 forint mértékű természetbeni egészségügyi szolgáltatást (orvosi, ápolási ellátást) és 500 000 forint összegű baleseti táppénzt kapott, akkor a megtérítés keretében a balesetért/ellátásért felelősnek vissza kell fizetnie az egészségbiztosítónak a fenti 1 500 000 forintot.

A megtérítésre kötelezettet a fenti összegen felül kamatfizetési kötelezettség is terheli. 

A kamatot a táppénz, illetőleg a baleseti táppénz folyósításától, illetve az egészségügyi szolgáltatás esetén a finanszírozott összeg átutalásának időpontjától kell felszámítani, a határozathozatalakor irányadó mértékben. 

Két esetben azonban nem kell megfizetni a kamatot: az egyik eset, amikor a kamat nagyon alacsony, azaz annak összege nem éri el az 10 000 forintot; a másik eset, amikor szintén nem kell megfizetni a kamatot, ha a megtérítésre kötelezett – akkor, amikor a megtérítési eljárásról tudomást szerez – a felelősségét írásban elismeri, és ezzel együtt az ellátás összegét határidőben visszafizeti az egészségbiztosítónak. 
Ez utóbbi esetben a megtérítésre kötelezett, a kormányhivatal egészségbiztosítási szervétől tájékoztatást kap arról, hogy nem kell megfizetnie a kamatot, ha a felelősségét írásban elismeri, és ezzel együtt az ellátás összegét határidőben visszafizeti.  Fontos, hogy erre a felelősségelismerésre csak akkor kerüljön sor, ha a megtérítéssel érintettnek tényleg fennáll a felelőssége az adott baleset, illetve betegség, keresőképtelenség, egészségkárosodás vagy haláleset kapcsán. Megtérítési eljárásban a kormányhivatal egészségbiztosítási szervének kell bizonyítania az eljárásban érintett jogi vagy természetes személy felelősségét. Figyelemmel kell lenni arra, hogy a fenti nyilatkozat aláírásával a felelősség elismerésére is sor kerül, így az egészségbiztosítónak már nem kell bizonyítékokkal alátámasztani a megtérítéssel érintettnek a felelősséget. Erre tekintettel, ha a legkisebb kétség is felmerül a felelősség kapcsán, akkor nem javasolt a fenti nyilatkozat megtétele. 

A megtérítési eljárások kiterjednek továbbá a megtérítés ártámogatással nyújtott ellátások, illetve közgyógyellátás esetén, valamint nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtérítési kötelezettsége.

(Folytatjuk)