Betegellátás érvénytelen TAJ-szám esetén

Az egészségügyi szolgáltató az egészségügyi szolgáltatás igénybevételekor – online ellenőrzés keretében – ellenőrzi a beteg tb-ellátásra való jogosultságát. Ennek keretében egyrészt ellenőrzik a TAJ-szám érvényességét, másrészt azt, hogy az adott TAJ-számhoz tartozik-e olyan jogosultság (befizetés), amely megalapozza az egészségügyi szolgáltatást. A jogviszony (illetve pontosabban a jogosultság) ellenőrzése során öt lámpa (zöld, piros, kék, sárga és barna lámpa) ad tájékoztatást az egészségügyi szolgáltatónak arról, hogy a beteg rendelkezik-e érvényes TAJ-számmal és az ellátásának a fedezete befizetésre (bevallásra) került-e. 

A barna lámpa azt jelzi, hogy a betegnek nincs érvényes TAJ-száma. Barna lámpa jelenik meg a jogosultság ellenőrzéskor többek között akkor, ha a betegnek több, mint 6 havi egészségügyi szolgáltatási járuléktartozása áll fenn, és ennek következtében a beteg TAJ-száma érvénytelenítésre került. Ez esetben a beteg csak az ellátás árának kifizetése mellett kaphat Magyarországon a társadalombiztosítás keretében egészségügyi szolgáltatást. 

Megjegyzés: NAV 2022 októberében közzétette azt a tájékoztatót, amely a 2023. évi egészségügyi szolgáltatási járulék mértékét tartalmazza. A tájékoztató alapján 2023. január 1-jétől az egészségügyi szolgáltatási járulék összege a jelenlegi havi 8 400 forintról (napi 280 forintról) havi 9 600 forintra (napi 320 forintra), azaz havi 1 200 forinttal (napi 40 forinttal) nő. 

Ha a beteg taj-száma érvénytelenítésre került, akkor a beteg csak úgy kaphat tb-támogatott egészségügyi szolgáltatást, ha kifizeti az egészségügyi szolgáltatás árát. 

A szolgáltató az egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díját, valamint a díjfizetés szabályait köteles az egészségügyi szolgáltatás nyújtásának helyén mindenki számára hozzáférhető módon közzétenni, és a beteget, valamint törvényes képviselőjét, illetve közeli hozzátartozóját az egészségügyi szolgáltatásért fizetendő térítési díj várható mértékéről a szolgáltatás megkezdése előtt tájékoztatni.

Megjegyzés: A fenti ellátásokba, amelyekért térítési díjat kell fizetni, természetesen nem tartozik bele az az ellátás, amelyet állampolgárságra és biztosítási jogviszonyra tekintet nélkül Magyarország területén tartózkodó személyek számára térítésmentesen kell nyújtania az egészségügyi szolgáltatóknak. Ilyen térítésmentes ellátás például a járványügyi ellátások közül a kötelező védőoltás (kivéve a külföldre történő kiutazás miatt szükséges védőoltás), vagy a járványügyi érdekből végzett szűrővizsgálat.

A hatályos szabály alapján, ha a beteg – akinek a taj-száma az egészségügyi szolgáltatási járuléktartozás kapcsán érvénytelenítésre került – megfizeti a tartozását az adóhivatalnak, akkor ezen tartozás utólagos megfizetése nem eredményezi a TAJ-szám visszamenőleges érvényességét. Azaz, ha a beteg taj-számának érvénytelensége alatt például igénybe vett az egészségbiztosítóval szerződött egészségügyi szolgáltatónál 450 000 forint összegben ellátást, és megfizeti 2022. évben fennálló több, mint 6 havi egészségügyi szolgáltatási járuléktartozását, akkor ez a tartozásmegfizetés nem eredményezi azt, hogy a 450 000 forint mértékű ellátás árát visszakapja. Ennek pedig az az oka, hogy a beteg taj-száma a tartozás megfizetése kapcsán nem lesz visszamenőlegesen érvényes.

Mi a teendő „sürgősségi” esetben?

Kérdésként merülhet fel, hogy miként kell eljárni a taj-szám érvénytelensége esetén a sürgős szükség körébe tartozó ellátásnál?
Sürgős szükség miatti ellátásokat a jogviszony (jogosultság) előzetes ellenőrzése nélkül is nyújtani kell, azaz ekkor az ellátás nem tagadható meg a taj-szám érvénytelensége miatt. Sürgős szükség fennállása esetén nyújtott egészségügyi szolgáltatásért csak utólagos díjfizetés írható elő. Ez esetben a térítési díj összege a NEAK által fizetett finanszírozási díjjal megegyező összeg, de legfeljebb ellátási esetenként 750 000 forint lehet. 
Sürgősség szükség esetén van-e helytállási kötelezettsége az államnak?
Az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény rögzíti, hogy sürgős szükség körébe tartozó ellátásokat a központi költségvetésből kell biztosítani, de csak akkor, ha ezen ellátások ára máshonnan nem térül meg.
Mindezek alapján, sürgős szükség kapcsán nyújtott ellátás esetén a szolgáltató köteles vizsgálni, hogy a nyújtott ellátások költségei behajthatóak-e más forrásból. Ha a beteg a szolgáltatótól való távozását megelőzően nem fizeti ki a nyújtott ellátás árát, akkor a szolgáltató fizetési felszólítással érvényesíti követelését. Ha a behajtás eredménytelen, akkor a szolgáltató a beteg adatlapjának megküldésével és a térítési díj megfizetésének, illetve a behajtás eredménytelenségének egyidejű igazolásával fordulhat a NEAK-hoz abból a célból, hogy kifizetésre kerüljön az így nyújtott szolgáltatásért járó díjazás.