Mit kell tudni a baleseti egészségügyi szolgáltatásról?

Elmondható, hogy a társadalombiztosítás az üzemi balesetekből, foglalkozási megbetegedésből eredő ellátásokat pozitívan kezeli. Példaként említhető, hogy a baleseti táppénz, amely magasabb mértékben jár, mint táppénz, hiszen annak mértéke nem 50 százalék, illetve 60 százalék, hanem 90 százalék, illetve 100 százalék. Ugyancsak 100 százalékos támogatással jár az üzemi balesetből, foglalkozási megbetegedésből eredő tb-támogatott fogászati ellátás, és – amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja –, a gyógyszer-, a gyógyászati segédeszköz, valamint a gyógyászati ellátás.

Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedés esetén jár. A 2019. évi CXXII. törvény (Tbj.) rögzíti, hogy egészségbiztosítási ellátások keretében baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz és baleseti járadék nyújthatók tb-támogatással.

Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához – amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja – 100 százalékos mértékű támogatás jár. Ugyancsak 100 százalékos támogatással jár a fogászati ellátás is, ha üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből adódik az ellátás szükségessége. A baleseti egészségügyi szolgáltatás tehát 100 százalékos mértékű támogatással jár a balesetet szenvedett személynek. 
Üzemi balesetről (beleértve az elismert foglalkozási megbetegedés esetét is) a kifizetőhely, ennek hiányában a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve határozatban dönt. Ezt a határozatot meg kell őrizni és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során be kell mutatni. Ez azért nagyon fontos, mert 100 százalékos támogatással baleseti egészségügyi szolgáltatás csak akkor jár, ha a balesetet szenvedett rendelkezik a fenti határozattal. A kezelőorvos pedig eldönti, hogy az adott állapot kapcsán felírandó gyógyszer, gyógyászati-segédeszköz összefügg-e az üzemi balesettel, vagy a foglalkozási megbetegedéssel.

Meg kell említeni, hogy a fenti támogatás akkor is jár, ha az üzemi balesetről a kifizetőhely, illetve a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve még nem hozta meg a határozatot. 

Ekkor az eljárás a következő: 
A baleset üzemiségének megállapításáig a társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, illetve részleges térítés mellett igénybe vett fogászati ellátáshoz a térítési díj a beteget terheli. Az így kifizetett árat majd az egészségbiztosító a következőképpen téríti vissza a betegnek:
A társadalombiztosítási kifizetőhely ennek hiányában a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve a baleset üzemiségének elismeréséről szóló határozatát 8 napon belül megküldi a beteg lakóhelye szerint illetékes kormányhivatal részére, egyidejűleg tájékoztatja a beteg baleseti táppénz folyósítására megadott bankszámlaszámáról. 
A lakóhely szerint illetékes kormányhivatal 8 napon belül kezdeményezi a beteg által megfizetett térítési díjak Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) általi – elsősorban bankszámlára történő – visszafizetését. 

Ki kell emelni, hogy vannak olyan esetek, amikor megállapításra kerül az üzemi baleset, de a sérült mégsem jogosult visszafizetésre vagy 100 százalékos támogatásra. 

Ezek többek között a következők:

• Nem a NEAK-kal szerződött szolgáltatónál – például magán egészségügyi szolgáltatónál - veszi igénybe a baleseti egészségügyi szolgáltatást. 
• Ha az ellátások után fizetendő térítési díjat önkéntes egészségpénztári egyenleg terhére számoltatja el a sérült. (Ez esetben ugyanis az az elv érvényesül, hogy a pénztár és NEAK között nincs szerződéses kapcsolat, mert nem a NEAK, hanem a sérült áll szerződéses kapcsolatban önkéntes egészségpénztárral.)
• A baleset kapcsán megvásárolt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás nem részesül tb támogatásban.