Kik és mikor kötelesek megtéríteni az egészségbiztosítási ellátásokat?

A megtérítési eljárás

A hatályos szabály alapján a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve megtérítési eljárás keretében visszafizetteti a már nyújtott egészségbiztosítási ellátások díját/árát/összegét azzal, aki felelős valamely baleset vagy megbetegedés bekövetkezéséért, vagy másik személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy netán a haláláért. Erre a visszafizetésre megtérítési eljárás keretében kerül sor. A megtérítési eljárás indulhat a foglalkoztatóval, vagy akár természetes személyekkel szemben is, vagy akár magánegészségügyi szolgáltató tevékenysége, illetve ártámogatott egészségügyi szolgáltatás kapcsán is. Elsőként nézzük meg a foglalkoztató és a természetes személy megtérítési kötelezettségét!

A foglalkoztató megtérítési kötelezettsége

A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.) alapján a foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy a foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy akár ő vagy akár a megbízottja az adott, kötelező munkavédelmi szabályokban foglaltaknak nem tett eleget, illetőleg, ha ő vagy alkalmazottja/tagja a balesetet szándékosan idézte elő. 
Ha például a foglalkoztató nem biztosította a munkavállalójának a munkájához szükséges munkavédelmi felszerelést, vagy a munkavédelmi felszerelés nem volt megfelelő, vagy a munkáltató megfelelő munkavédelmi felszerelést biztosított ugyan, de azt a munkavállaló nem viselte a munkavégzése során és az alkalmazottat a munkahelyen baleset érte, akkor az így bekövetkezett balesetből eredő ellátást – azaz a tb-támogatott egészségügyi szolgáltatás, valamint a gyógyuláshoz szükséges tb-támogatott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz árát, a keresőképtelenség idejére járó táppénzt – a foglalkoztató köteles visszafizetni az egészségbiztosítónak. 

A megtérítési eljárást a foglalkoztató székhelye szerinti kormányhivatal egészségbiztosítási szerve folytatja le. Meg kell említeni, hogy nem kell lefolytatni a megtérítési eljárást 5000 forintot meg nem haladó megtérítési kötelezettség esetén.

Természetes személy megtérítési kötelezettségei

Az Ebtv. alapján, aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. 

Mindezek alapján megtérítésre kerülhet sor például az alábbi esetekben:

• A családi ház tulajdonosa köteles eltakarítani a havat az ingatlana előtti járdaszakaszról, illetve köteles azt csúszásmentes állapotban tartani. Ha azonban ennek a kötelezettségének nem tesz eleget, és ezért valakit a családi ház előtti csúszós járdán olyan baleset ér, melynek következtében a sérült egészségügyi ellátásra szorul, akkor ezen ellátás kapcsán megtérítési eljárás indul a kötelezettségét elmulasztó személlyel szemben. 
• Ugyancsak megtérítésre kerülhet sor annak kapcsán, ha a természetes személy a kutyáját póráz nélkül sétáltatja, és a kutya rátámad egy arra sétáló másik személyre, akit a kutyaharapásból adódóan orvosi ellátásban kell részesíteni. 
• Megtérítésre kerülhet sor azzal szemben is, aki verekedésbe keveredik egy másik személlyel, és ennek következtében ezt a másik személyt orvosi ellátásban kell részesíteni.  
• Továbbá szintén megtérítési eljárás indulhat akkor, ha a kerékpáros, elektromos rollerrel közlekedő személy elüt egy gyalogost, aki ennek következtében sérüléseket szenved.

Megjegyzés: Ha kötelező felelősségbiztosítás körébe tartozó járművel – például személygépkocsival,  tehergépjárművel, egyes mezőgazdasági járművel vagy adott motorkerékpárral – okoz a természetes személy például keresőképtelenséget vagy egészségkárosodást, akkor ez esetben nem indul megtérítési eljárás, mert a kötelező felelősségbiztosítás fedezi ezen egészségbiztosítási ellátások árát is. Erre a fedezetnyújtásra úgy kerül sor, hogy a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő a kötelező gépjármű-felelősségbiztosítást nyújtó biztosítókkal és a Magyar Biztosítók Szövetségével megállapodásban rendezi, évenkénti átalányösszegben a megtérítési összeget. 

A megtérítési eljárást az ellátásban részesült személy lakóhelye szerinti kormányhivatal egészségbiztosítási szerve folytatja le.

Milyen mértékű a megtérítendő összeg?

Az Ebtv. úgy rendelkezik, hogy megtérítésre kötelezett a ténylegesen megállapított és folyósított egészségbiztosítási ellátásért, valamint az egészségbiztosítás keretében igénybe vett, finanszírozott egészségügyi szolgáltatásért felelős. Azaz, a megtérítésre kötelezettnek vissza kell fizetnie az egészségbiztosítónak az egészségbiztosító által átutalt táppénzt vagy baleseti táppénzt, a tb ellátás keretében igénybe vett orvosi, egészségügyi szolgáltatás finanszírozott árát, a tb-támogatott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatásának összegét. Ha például a sérült egy hónapig keresőképtelen, és ezen időszakban a társadalombiztosítás keretében 1 000 000 forint mértékű természetbeni egészségügyi szolgáltatást (orvosi, ápolási ellátást) és 500 000 forint összegű baleseti táppénzt kapott, akkor a megtérítés keretében a balesetért/ellátásért felelősnek vissza kell fizetnie az egészségbiztosítónak a fenti 1 500 000 forintot.

A megtérítésre kötelezettet a fenti összegen felül kamatfizetési kötelezettség is terheli. A kamatot a táppénz, illetőleg a baleseti táppénz folyósításától, illetve az egészségügyi szolgáltatás esetén a finanszírozott összeg átutalásának időpontjától kell felszámítani, a határozathozatalakor irányadó mértékben. 

Két esetben azonban nem kell megfizetni a kamatot:

• Az egyik eset, amikor a kamat nagyon alacsony, azaz annak összege nem éri el az 10 000 forintot.
• A másik eset, amikor szintén nem kell megfizetni a kamatot, ha a megtérítésre kötelezett – akkor, amikor a megtérítési eljárásról tudomást szerez – a felelősségét írásban elismeri, és ezzel együtt az ellátás összegét határidőben visszafizeti az egészségbiztosítónak. 

Ez utóbbi a következőt foglalja magában. A megtérítésre kötelezett, a kormányhivatal egészségbiztosítási szervétől tájékoztatást kap arról, hogy nem kell megfizetnie a kamatot, ha a felelősségét írásban elismeri, és ezzel együtt az ellátás összegét határidőben visszafizeti.  Fontos, hogy erre a felelősségelismerésre csak akkor kerüljön sor, ha a megtérítéssel érintettnek tényleg fennáll a felelőssége az adott baleset, illetve betegség, keresőképtelenség, egészségkárosodás vagy haláleset kapcsán. Megtérítési eljárásban a kormányhivatal egészségbiztosítási szervének kell bizonyítania az eljárásban érintett jogi vagy természetes személy felelősségét. Figyelemmel kell lenni arra, hogy a fenti nyilatkozat aláírásával a felelősség elismerésére is sor kerül, így az egészségbiztosítónak már nem kell bizonyítékokkal alátámasztani a megtérítéssel érintettnek a felelősséget. Erre tekintettel, ha a legkisebb kétség is felmerül a felelősség kapcsán, akkor nem javasolt a fenti nyilatkozat megtétele. 

További megtérítési eljárások: Megtérítés ártámogatással nyújtott ellátások, illetve közgyógyellátás esetén, valamint nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtérítési kötelezettsége.

Megtérítés ártámogatással nyújtott ellátások, illetve közgyógyellátás esetén

Ártámogatással nyújtott ellátások esetén is fennállhat a természetes személy megtérítési kötelezettsége. Az Ebtv. úgy rendelkezik, hogy természetes személy köteles megtéríteni a neki felróható módon jogalap nélkül igénybe vett gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati (azaz gyógyfürdő) ellátás után folyósított tb-támogatás összegét, illetve közgyógyellátás jogcímen történő rendelés esetén a közgyógyellátás finanszírozott összeget is, ha arra az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének ellenőrzését követően írásban kötelezték. Ez esetben a természetes személyt megtérítésre előírt összeg után az Art.-ban meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli azzal, hogy nem kell megfizetni a kamatot, ha annak összege az 1 000 forintot nem éri el.

Nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtérítési kötelezettsége

Az Ebtv. alapján az egészségbiztosítási ellátásra jogosult személy betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelősnek kell tekinteni azt a nem finanszírozott (azaz magán) egészségügyi szolgáltatót is, aki által nyújtott ellátással összefüggésben

• bíróság vagy hatóság megállapította, hogy az egészségügyi szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatást, és
• az ellátásra jogosult a fenti pont szerinti szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatás következtében vesz igénybe természetbeni vagy pénzbeli egészségbiztosítási ellátást.

Azaz, ha egy magánegészségügyi szolgáltató megszegi az egészségügyi szakmai szabályokat, és ezt a szabályszegést bírósági ítélet vagy hatósági határozat is tartalmazza, és a szakmai szabályok megszegésével nyújtott egészségügyi szolgáltatás következtében a beteg például tb-támogatottan gyógyszert, gyógyászati segédeszközt vagy táppénzt vett igénybe,  akkor a magánegészségügyi szolgáltató köteles megtéríteni a tb-támogatott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz vagy a táppénz Egészségbiztosítási Alapból kifizetett összegét.
A bíróság a szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatásra vonatkozó megállapítását tartalmazó jogerős ítéletét, illetve a hatóság a szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatásra vonatkozó végleges határozatát a megtérítésre irányuló eljárása lefolytatása céljából megküldi az egészségbiztosítónak, amely ez esetben Budapest Főváros Kormányhivatala. 
Budapest Főváros Kormányhivatala megvizsgálja a szakmai szabályok megszegésével nyújtott szolgáltatás és ennek következtében igénybe vett természetbeni és pénzbeli egészségbiztosítási ellátás(ok) közötti összefüggést. Ez az összefüggés akkor áll fenn, ha természetbeni és pénzbeli egészségbiztosítási ellátásra vagy annak egy részére a szakmai szabályok megszegésével nyújtott ellátás nélkül nem került volna sor és ezen természetbeni és pénzbeli egészségbiztosítási ellátás – szakmai szabályok megsértésére figyelemmel – a beteg gyógykezelésének, felépülésének, a szakmai szabályok megsértésével nyújtott szolgáltatásból történő helyreállítását szolgálta. 
Ha Budapest Főváros Kormányhivatala döntésében megállapítja a fentiekben ismertetett összefüggés fennállását, akkor fizetési meghagyásban kötelezi az ítéletben vagy a hatósági határozatban foglalt szolgáltatót az egészségbiztosítási ellátások Egészségbiztosítási Alap terhére finanszírozott összegének a megtérítésére. Nem kell lefolytatni a fenti megtérítésre irányuló eljárást, ha a megtérítési kötelezettség összege nem haladja meg a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő közleményében közzétett, aktív fekvőbeteg-szakellátás teljesítményegysége mindenkori országos alapdíjának 50 százalékát.

Megtérítési eljárás lefolytatására rendelkezésre álló idő

A megtérítési eljárás lefolytatására az egészségügyi vagy baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételétől számított öt éven belül, míg ártámogatás/közgyógyellátás megtérítésekor a gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz vagy gyógyászati ellátáshoz nyújtott támogatás igénybevételétől számított öt éven belül érvényesíthető. Ha a követelésre alapot adó magatartás a bíróság jogerős ítélete szerint bűncselekmény, akkor a követelés öt éven túl is érvényesíthető mindaddig, amíg a büntethetőség el nem évül. 

Fizetési kötelezettség mérséklése, elengedése

Ha megtérítésre kerül sor, akkor az eljárás végén a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve határozatot hoz, amelyben az érintett személyt (aki lehet természetes vagy jogi személy) kötelezi arra, hogy fizesse meg az adott ellátás(ok) tb-támogatott árát, és annak kamatait. A kormányhivatal egészségbiztosítási szervének ezen határozata ellen jogorvoslatot a bíróságtól lehet kérni. 

A jogszabály lehetőséget ad arra, hogy a kormányhivatal egészségbiztosítási szervénél a megtérítésre kötelezett személy kezdeményezze a megtérítési összeg, illetve ezen összeg kamatának mérséklését vagy elengedését. 

Ennek keretében a természetes személlyel szemben megtérítés címen fennálló követelést a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet, ha ezt a természetes személy írásban kezdeményezte. 

Továbbá mind a foglalkoztató, mind a természetes személy írásban kérheti, hogy a kirótt kamatot a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve méltányosságból mérsékelje, engedje el vagy a kamatra részletfizetést engedélyezzen.

A fentiek jogszabályi alapja: A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 18. § (8)–(8c) bekezdései, 67–68. §-ai és 68/B. §-a.