Mit kell tudni a baleseti ellátások igényléséről és megállapításáról?

A társadalombiztosítás az üzemi balesetekből, foglalkozási megbetegedésből eredő ellátásokat pozitívan kezeli. Példaként említeném, hogy a baleseti táppénz, amely magasabb mértékben jár, mint táppénz, hiszen annak mértéke nem 50 százalék, illetve 60 százalék, hanem 90 százalék, illetve 100 százalék. Ugyancsak 100 százalékos támogatással jár az üzemi balesetből, foglalkozási megbetegedésből eredő tb-támogatott fogászati ellátás, és – amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja –, a gyógyszer-, a gyógyászati segédeszköz, valamint a gyógyászati ellátás.

Mindezek alapján tekintsük át a baleseti ellátásokat!

Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár. A 2019. évi CXXII. törvény (Tbj.) rögzíti, hogy egészségbiztosítási ellátások keretében a következő baleseti ellátások nyújthatók tb támogatással:

• baleseti egészségügyi szolgáltatás,
• baleseti táppénz,
• baleseti járadék.

Miként határozzák meg a jogszabályok az üzemi balesetet és a foglalkozási megbetegedést?

Üzemi baleset

• Munkába vagy munkából hazamenet (szállásra menet) közben bekövetkezett baleset (ez az úgynevezett úti baleset);
• közcélú munka végzése során bekövetkező baleset;
• társadalombiztosítási ellátások igénybevétele – azaz a keresőképtelenség vagy rokkantság, továbbá az egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának az elbírálása céljából elrendelt, illetőleg a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenés – során történt baleset, továbbá
• ide sorolható a foglalkozási megbetegedés esete, és
• a foglalkozás körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben bekövetkező baleset, ha azt a kifizetőhely, ennek hiányában a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve üzemi balesetnek minősíti.

Foglalkozási megbetegedés a munkavégzés, illetve a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett olyan heveny és idült, valamint a foglalkozás gyakorlását követően megjelenő vagy kialakuló idült egészségkárosodás, amely

• a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos, a munkavégzés, a munkafolyamat során előforduló fizikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális és ergonómiai kóroki tényezőkre vezethető vissza, vagy
• a munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének a következménye.

Nagyon fontos, hogy az üzemi baleset elismertetésére csak egy év áll rendelkezésre, és egy év elteltével erre már nincs lehetőség. Azaz a baleset üzemiségének elismerése iránti kérelmet – a foglalkozási megbetegedést kivéve – legkésőbb a baleset bekövetkezésétől számított egy éven belül lehet benyújtani. Az üzemi balesetről a kifizetőhely, ennek hiányában a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve határozatban dönt. Ez a határozat tartalmazza, hogy mikor történt a baleset, és az milyen egészségkárosító következményekkel jár.
A foglalkozási megbetegedés tényét a 27/1996. (VIII. 28.) NM rendelet szerint kiállított értesítés nyomtatvány tartalmazza. A foglalkozási megbetegedés bejelentésének teljeskörűségét, szakmai megalapozottságát a munkahigiénés és foglalkozás-egészségügyi szerv a bejelentőlap és a vizsgálati lap beérkezésétől számított legkésőbb 30 napon belül bírálja el, a határidő adatkiegészítés vagy a bejelentett személy személyes szakorvosi vizsgálata esetén egy alkalommal 30 nappal meghosszabbítható. Betegség elbírálását követően foglalkozási megbetegedésként történő elfogadásáról a munkahigiénés és foglalkozás-egészségügyi szerv 5 napon belül tájékoztatja a munkavédelmi hatóságot. A munkavédelmi hatóság az elfogadott foglalkozási betegségről 5 napon belül értesíti a társadalombiztosítási kifizetőhelyet, ennek hiányában a kormányhivatal egészségbiztosítási szervét. 

Baleseti egészségügyi szolgáltatás

Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához – amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja – 100 százalékos mértékű támogatás jár. Ugyancsak 100 százalékos támogatással jár a fogászati ellátás is, üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből adódik a fogászati ellátás. Azaz a baleseti egészségügyi szolgáltatás 100 százalékos mértékű támogatással jár a balesetet szenvedett személynek. 

Mint arról a fentiekben szó volt, az üzemi balesetről (beleértve az elismert foglalkozási megbetegedés esetét is) a kifizetőhely, ennek hiányában a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve határozatban dönt. Ezt a határozatot meg kell őrizni és a baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során be kell mutatni. Ez azért nagyon fontos, mert 100 százalékos támogatással baleseti egészségügyi szolgáltatás csak akkor jár, ha a balesetet szenvedett rendelkezik a fenti határozattal. A kezelőorvos pedig eldönti, hogy az adott állapot kapcsán felírandó gyógyszer, gyógyászati-segédeszköz összefügg-e az üzemi balesettel, vagy a foglalkozási megbetegedéssel.

Meg kell említeni, hogy a fenti támogatás akkor is jár, ha az üzemi balesetről a kifizetőhely, illetve a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve még nem hozta meg a határozatot. Ekkor az eljárás a következő: 

A baleset üzemiségének megállapításáig a társadalombiztosítási támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás árához, illetve részleges térítés mellett igénybe vett fogászati ellátáshoz a térítési díj a beteget terheli. Az így kifizetett árat majd az egészségbiztosító a következőképpen téríti vissza a betegnek:
A társadalombiztosítási kifizetőhely ennek hiányában a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve a baleset üzemiségének elismeréséről szóló határozatát 8 napon belül megküldi a beteg lakóhelye szerint illetékes kormányhivatal részére, egyidejűleg tájékoztatja a beteg baleseti táppénz folyósítására megadott bankszámlaszámáról. 
A lakóhely szerint illetékes kormányhivatal 8 napon belül kezdeményezi a beteg által megfizetett térítési díjak Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) általi – elsősorban bankszámlára történő – visszafizetését. 

Ki kell emelni, hogy vannak olyan esetek, amikor megállapításra kerül az üzemi baleset, de a sérült mégsem jogosult visszafizetésre vagy 100 százalékos támogatásra. Ezek többek között a következők:

• Nem a NEAK-kal szerződött szolgáltatónál – például magán egészségügyi szolgáltatónál - veszi igénybe a baleseti egészségügyi szolgáltatást. 
• Ha az ellátások után fizetendő térítési díjat önkéntes egészségpénztári egyenleg terhére számoltatja el a sérült. (Ez esetben ugyanis az az elv érvényesül, hogy a pénztár és NEAK között nincs szerződéses kapcsolat, mert nem a NEAK, hanem a sérült áll szerződéses kapcsolatban önkéntes egészségpénztárral.)
• A baleset kapcsán megvásárolt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás nem részesül tb támogatásban.

Baleseti táppénz

Üzemi baleset, illetve foglalkozási betegségből eredő keresőképtelenség esetén baleseti táppénz jár. Baleseti táppénzre az jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb 3. napon üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik. 
A keresőképtelenségi igazoláson az arra jogosult orvos az üzemi balesetet „1”-es kóddal, a foglalkozási megbetegedést „2” -es kóddal jelöli.
A baleseti táppénz mértéke az alapját képező jövedelem 100 százaléka, úti baleset esetén annak 90 százaléka. A baleseti táppénz egy éven keresztül jár azzal, hogy a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható. 

Megjegyzés: Amíg a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad részét, addig a baleseti táppénnek – szemben a táppénzzel – nincs felső határa.

A baleseti táppénz iránti igény az igénybejelentés napjától számítva legfeljebb hat hónapra visszamenőleg érvényesíthető. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani. A baleseti táppénz iránti kérelmet a biztosítottnak a foglalkoztatójánál kell előterjeszteni. E szerint kell a kérelmet benyújtani akkor is, ha a volt biztosított a megszűnt jogviszonyából kíván ellátást igényelni. Az egyéni vállalkozónak, a mezőgazdasági őstermelőnek, valamint az önfoglalkoztatónak minősülő természetes személynek a baleseti táppénz iránti kérelmet a kormányhivatal egészségbiztosítási szervéhez kell benyújtania. 
Megjegyzés: Az elektronikus ügyintézés elérhető a https://magyarorszag.hu/szuf_ugyleiras?id=daf2054b-df18-4a0d-812c-5ddaea3da154 felületen.

Ha a foglalkoztatónál kifizetőhely működik, akkor az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásairól a kifizetőhely dönt. Ennek hiányában, illetve megszűnt biztosítási jogviszony esetén a kormányhivatal egészségbiztosítási szerve hozza meg a döntést. 

Megjegyzés: Az üzemi balesetet, illetőleg a foglalkozási megbetegedést az adott jegyzőkönyvek, nyomtatvány, illetőleg értesítés megküldésével, a munkabalesetek bejelentésére vonatkozó szabályok szerint kell a kormányhivatal egészségbiztosítási szervének is bejelenteni. 

Baleseti járadék

Baleseti járadékra az jogosult, akinek üzemi baleset következtében 13 százalékot meghaladó egészségkárosodása keletkezett, de a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai nem illetik meg, valamint nem részesül öregségi nyugdíjban. Ha az egészségkárosodás mértéke a 20 százalékot nem haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, az egészségkárosodás tartamára időbeli korlátozás nélkül jár.

Megjegyzés: Szilikózisból és aszbesztózisból eredő és 20 százalékot meg nem haladó egészségkárosodás fennállása alatt a baleseti járadék időbeli korlátozás nélkül jár.

A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás fokától függ. Az egészségkárosodás fokának megfelelően

• az 1. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 14–20 százalék,
• a 2. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 21–28 százalék,
• a 3. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 29–39 százalék,
• a 4. baleseti fokozatba tartozik az, akinek az egészségkárosodása 39 százalékot meghaladó mértékű.

A baleseti járadék összege a fenti fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset 8, 10, 15, illetőleg 30 százaléka. A baleseti járadékot a balesetet közvetlenül megelőző egy éven belül elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. A foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadékot a foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért utolsó egyévi kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. Ha az igénylő a baleseti járadék megállapítását megelőző öt éven belül ilyen munkakörben (munkahelyen) egy évnél rövidebb időn át dolgozott, e rövidebb időre kapott kereset havi átlagát kell alapul venni.

A baleseti járadék iránti igényt az üzemi baleset bekövetkezése napjától számított 3 éven belül, illetőleg a foglalkozási megbetegedés megállapítását követő egy éven belül lehet a kérelem benyújtásával érvényesíteni. 

A baleseti járadékot írásban, erre a célra rendszeresített formanyomtatványon kell igényelni a lakóhely szerint illetékes kormányhivatal nyugdíjbiztosítási szervénél. A kérelem beadható személyesen a kormányhivatalnál, vagy postai úton, illetve elektronikusan az erre a célra szolgáló online ügyintézési felületen.