Szakmai irányelv az asztma diagnosztikájának, kezelésének és orvosi gondozásának alapelveiről felnőttkorban

Az Egészségügyi Közlöny 10. számában jelent meg Belügyminisztérium „Az asztma diagnosztikájának, kezelésének és orvosi gondozásának alapelveiről felnőttkorban” egészségügyi szakmai irányelve. Az irányelv rögzíti, hogy az asztma nem gyógyítható betegség, azonban a fenntartó kezelés fejlődésének az eredményeképpen napjainkban rendelkezésre állnak azok a készítmények, amelyek alkalmazásával a tünetek kialakulása a betegek jelentős részében megelőzhető. Az egészségügyi szakmai irányelv útmutatásai alapján végzett kezelés költségkímélő és a korszerű terápiával az asztmakontroll a betegek nagy részében elérhető és fenntartható. 

Meghatározás

Az irányelv az asztmát a következőképpen definiálja: „Az asztma heterogén betegség, amelyet rendszerint légúti gyulladás jellemez. A kórtörténetben légúti tünetek szerepelnek – sípolás, nehézlégzés, mellkasi feszülés és köhögés –, amelyek időbeli és intenzitásbeli variabilitást mutatnak. A tünetek hátterében változó kilégzési áramláskorlátozottság áll. Az asztmás légúti gyulladás következményes légúti hiperreaktivitással jár, amelynek eredményeként visszatérő sípoló légzéssel, nehézlégzéssel, mellkasi feszüléssel és köhögéssel járó epizódok alakulnak ki. A tünetek leginkább éjszaka vagy kora reggel jelentkeznek, terhelésre súlyosbodnak, és kiterjedt, de változó mértékű légúti obstrukcióval kapcsolatosak, amely spontán vagy gyógyszeres kezelés hatására gyakran reverzibilis.”
A szakmai irányelv összeállításában és véleményezésében a következő tagozatok vettek részt: 

• Társszerző szakmai Tagozat: Tüdőgyógyászat Tagozat
• Véleményező Tagozatok: Aneszteziológiai és intenzív terápia Tagozat; Háziorvostan Tagozat; Foglalkozás orvostan Tagozat; Kórházi klinikai gyógyszerészet Tagozat; Oxyológia – sürgősségi orvostan, toxikológia, honvéd- és katasztrófa-orvostan Tagozat; Radiológia Tagozat; Igazságügyi orvostan, orvosszakértés biztosítási orvostan Tagozat

Az egészségügyi szakmai irányelv célja

Az irányelv célja, hogy 

• segítséget nyújtson a 18. évet betöltött, felnőtt asztmás betegek ellátásában kompetens szakembereknek (ld. kompetenciaszintek), továbbá
• a betegek országszerte egységes, a legújabb tudományos bizonyítékoknak megfelelő ellátásban részesüljenek. 

Konkrét cél a megfelelő asztmakontroll elérése, ennek megfelelően az, hogy 

• csökkenjen a beteg életét veszélyeztető vagy hospitalizációt indokló exacerbációk száma,
• csökkenjen a sürgősségi vizitek száma,
• csökkenjen az asztma miatt kórházi kezelésre szoruló betegek száma,
• a betegek életminősége javuljon,
• a tünetek kialakulása a betegek jelentős részében megelőzhető legyen,
• csökkenjen az asztma miatti táppénzes napok (iskolai hiányzás, munkahelyi hiányzás) száma,
• csökkenjen az asztma költséges ellátást igénylő exacerbációinak száma. 

A felsorolt célok eléréséhez a háziorvosok szerepe a következő: 

• Az asztma gondozását végző tüdőgyógyász vagy tüdőgyógyász-allergológus szakellátási vizitek közötti ellátási/gondozási feladatok elvégzésében való közreműködés (ennek keretében javaslatot adnak a szükséges ellátási feladatokra vonatkozóan); 
• asztmás állapotromlás elsődleges ellátása; 
• akut/életveszélyt jelentő történéskor a kórállapot felismerése, elsődleges ellátása, a beteg szakintézetbe utalása, szükség esetén, az állapottól függően, megfelelő szintű szállításának megszervezése.

Hazai helyzet és a témaválasztás indokolása

„Az asztma becsült előfordulási gyakorisága világszerte mintegy 300 millió ember, Európa legtöbb országában az átlagos asztma prevalencia 5–10% körüli. Hazánkban a tüdőbeteg-gondozó intézetek által nyilvántartott asztmások száma 2024-ben 313 615 fő volt. Az éves új megbetegedések száma (incidencia) az utóbbi 5 évben a nők esetében 160–180, míg a férfiakban 110–130 között mozgott 100 ezer lakosra számítva. Ez a szám nem tartalmazza a különböző tüdőgyógyászati fekvőbeteg-intézmények ambulanciáin, illetve a háziorvosi praxisokban gondozott betegeket, így feltehetően alulbecsüli az asztma valódi előfordulási gyakoriságát. Az asztma mortalitása nem korrelál a betegség előfordulási gyakoriságával; évente világszerte 250 000 ember halálát okozza a betegség, a mortalitás alakulása Európában 5/100 000 asztmás/év körüli érték. Az asztmának nagy a társadalmi jelentősége, mivel gyakori betegség, és döntően a munkaképes korosztály megbetegedése. A közvetlen egészségügyi (gyógyszerelés, kórházi vagy sürgősségi ellátás stb.) és a közvetett, nem egészségügyi (korai halálozás, munkahelytől távol töltött napok stb.) kiadások egyértelmű összefüggést mutatnak az asztma súlyosságával és az asztmakontroll fokával. …”

Az egészségügyi szakmai irányelv a következőkön alapul:

1.    Az asztma definíciója és kialakulását befolyásoló tényezők
1.1.     Az asztma kialakulásának prevenciója 
1.2.     Az asztma tünetességének és exacerbációjának prevenciója
2.    Az asztma patomechanizmusa
3.    Az asztma diagnosztikája és osztályozása
3.1.     Az asztma diagnózisának felállítása (anamnézis, fizikális vizsgálat, légzésfunkciós diagnosztika, reverzibilitási próba (farmakospirometria), csúcsáramlás-monitorozás, bronchialis hiperreaktivitás (BHR) igazolása, diagnózis légzésfunkciós megerősítése a már asztma miatt kezelésben részesülő beteg esetében, frakcionált kilégzett nitrogén-monoxid- (FENO) koncentráció mérése, allergológiai diagnosztika, asztmadiagnosztika speciális kérdései), 
3.2.     Az asztma elkülönítő kórisméje
3.3.     Az asztma osztályozása és kezelésének alapjai (asztma gondozásának alapjai, az asztma osztályozása és gyógyszeres kezelésének menete, az asztma súlyossága etiológia szerinti osztályozás, klinikai megjelenési forma, fenotípus)
4.    Az asztma felnőttkori kezelésének részletei
 4.1. Az asztma kezelésében használt gyógyszerek és a gyógyszerbevitel módja (gyógyszerbevitel eszközei, inhalációs eszközök megfelelő használatának oktatása)
4.2. A fenntartó terápia gyógyszerei [(inhalációs kortikoszteroidok (ICS: inhaled corticosteroid); Leukotriénreceptor-antagonisták (LTRA)/antileukotriének, Hosszú hatású inhalációs béta-2-agonisták (LABA), Hosszú hatású inhalációs anticholinerg kezelés – LAMA, Anti-IgE, Interleukin-5 (IL-5) gátló és IL-5 receptor-ellenes kezelés, Anti IL-4/13 – dupilumab, Anti-TSLP (anti thymus stromális lymphopoietin) – tezepelumab, Szisztémás kortikoszteroidok]
4.3. Tüneti szerek, tünet/rohamoldók (Gyors hatású inhalációs béta-2-agonisták (RABA: rapid acting beta-agonist), Szisztémás szteroidok, Antikolinerg szerek)
4.4. Az asztma rendszeres kezelése és gondozása (Az asztmás beteg állapotfelmérése: a kontroll és asztma okozta rossz kimenetel rizikótényezőinek felmérése; Terápiás lépcsők az asztmakontrollált állapotának eléréséhez és fenntartásához; Ellenőrzés, ismételt állapotfelmérés és szükség esetén a fenntartó kezelés módosítása a tartósan kontrollált állapot biztosítása érdekében; A súlyos asztma definíciója és prevalenciája; A súlyos asztma kivizsgálása, A súlyos asztma kezelése, Influenzavakcináció; Alternatív és kiegészítő terápia asztmában; A nem farmakológiai kezelések összefoglalása asztmában; A kezeléshez való adherencia asztmában).
5.    Az asztma akut állapotromlása, akut súlyos asztma
5.1. Az asztma akut állapotromlásának tünetei és osztályozása
5.2. Az asztma akut állapotromlásának ellátása (Az asztma exacerbációjának ellátása területen, prehospitális ellátás; mentőszolgálati ellátás; Az asztmaexacerbációjának kórházi kezelése) 
6.    Asztma betegséginformáció és érintettek képzése
6.1. Az asztma oktatás alapelvei
7.    Az asztma kezelés különleges helyzetekben
7.1. Az asztma kezelése terhességben
7.2. Az asztmás beteg műtéte
7.3. Acetil-szalicilsav indukálta asztma (AIA)
7.4. Gastrooesphagealis reflux
7.5. Foglalkozási asztma
8.    Asztma-COPD átfedés (ACO) 
9.    A szélsőséges időjárás hatása az asztma bronchiale lefolyására

Az irányelvben az alábbi táblázatok és algoritmusok kerültek kidolgozásra

Táblázatok:
1. táblázat: Az asztma kialakulását befolyásoló és az asztma tüneteit súlyosbító, illetve provokáló tényezők. 
2. táblázat: A szenzitív betegek esetében az asztma állapotromlásához vezető rizikótényezők.
3. táblázat: Az asztma diagnosztikus kritériumai felnőttkorban.
4. táblázat: Az asztmás beteg állapotfelmérése a tüneti kontroll meghatározása és a rossz kimenetel rizikótényezőinek felmérése alapján.
5. táblázat: Az inhalációs szteroidok becsült, klinikai adatokon alapuló napi adagjai felnőttek számára. 
6. táblázat: A fenntartó terápia visszaléptetésének („step down”) lehetőségei asztmában, evidenciaszintekkel.
7. táblázat: Nem farmakológiai intervenciók asztmában és az állítások evidenciaszintje. 
8. táblázat: Az asztmaexacerbációjának súlyossági fokozatai.
9. táblázat: Az asztma terhesség alatti fenntartó/megelőző kezelésének algoritmusa. 
10. táblázat: Az asztma-COPD átfedés diagnosztikája és kezdőterápiája. 
11. táblázat: Magas vér EOS- és FENO-szint definíciója, és ennek lehetséges okai.
12. táblázat: 2-es típusú biomarkerek klinikai alkalmazása.
13. táblázat: A potenciálisan módosítható kockázati tényezők kezelése az exacerbációk. csökkentése és az orális kortikoszteroid-terápia minimalizálása érdekében.

Algoritmusok:
1.ábra Az asztma diagnózisának és az első fenntartó/megelőző kezelés beállításának makroalgoritmusa. 
2. ábra Az asztma rendszeres gondozásának makroalgoritmusa. 
3. ábra Az asztma diagnózisának felállítása. 
4. ábra Az asztmakontrollszinten alapuló gondozása felnőttek esetében. 
5. ábra Az asztma rendszeres fenntartó / megelőző és rohamoldó / tünetenyhítő kezelésének gyógyszerei felnőttkorban. 
6. ábra Kezdő és folytatólagos terápia asztmában. 
7.ábra A tüdőgyógyász szakorvos inhalációs eszközválasztásának legfontosabb paraméterei.
8. ábra A súlyos asztma előfordulási gyakorisága.
9. ábra Döntési fa a nehezen kezelhető asztmában szenvedő felnőttek kivizsgálásának menetéről.
10–1. ábra Az asztma akut állapotromlásának sürgősségi ellátása.
10–2. ábra Az asztma akut állapotromlásának kórházi ellátása.
11. ábra Írásos asztma akciótervek MART-adagolás (első rész) és fix dózisú fenntartó terápia (második rész) esetére.

Az irányelv kitér a hazai alkalmazás feltételeire, ennek keretében részletezi 

• Ellátók kompetenciáját (pl.: licenc, akkreditáció stb.), kapacitását; 
• Speciális tárgyi feltételeket, szervezési kérdéseket (gátló és elősegítő tényezők, és azok megoldása);
• Az ellátottak egészségügyi tájékozottságát, szociális és kulturális körülményeit, egyéni elvárásait.

Az irányelv végén megtalálhatók a felhasznált szakirodalmi anyagok.

Tervezett felülvizsgálat

Az egészségügyi szakmai irányelv tervezett felülvizsgálata az érvényességének lejárta előtt fél évvel kezdődik el. A jelenlegi egészségügyi szakmai irányelv a GINA irányelv adaptációja, amelyet évente felülvizsgálnak és frissítenek, ezen források változását a fejlesztőcsoport kapcsolattartója követi, és változás esetén a változásokat összegyűjtve a fejlesztőcsoportnak prezentálja, amely konszenzus alapján eldönti, hogy szükséges-e bármilyen mértékű hivatalos változtatás kezdeményezése. A változtatás mértékéről a fejlesztőcsoport konszenzus alapján dönt.